A falha não foi a lei - foi a ausência de engenharia e de gestão

A falha não foi a lei - foi a ausência de engenharia e de gestão

Análise técnica do acidente do Elevador da Glória: 16 mortos por negligência documentada. Cabo errado, travões nunca testados, 601 dias sem supervisão. O "vazio legal" foi fabricado - as normas europeias já existiam.

⚡ ARTIGO (MUITO) LONGO. EM 5 LINHAS:

  • Governo diz: “vazio legal”. Realidade: cabo errado (sem certificação para pessoas), cedeu 4m após instalação, ninguém investigou, operou 601 dias com passageiros.
  • Travões nunca testados, subdimensionados, registos de inspeções que não foram realizadas. Zero supervisão 2002-2025: Carris auto-certificada, IMT concordou.
  • Normas europeias já exigiam: EN 12927/12929-1/1709 (obrigatórias), auditorias independentes, gestão de mudança. Nada precisava de nova lei.
  • 16 pessoas morreram. Não por “vazio legal”. Por negligência grosseira documentada.
  • Pergunta: quantas tragédias evitáveis para haver consequências reais — demissões, processos disciplinares, responsabilidade criminal?

📋 Índice:

  1. Cronologia legal (2002-2025)
  2. Linha do tempo com responsabilidades
  3. Anatomia das falhas
  4. O que devia ter acontecido
  5. Investimento vs qualidade técnica
  6. Responsabilidade profissional e criminal
  7. Conclusão

# O acidente do Elevador da Glória: o que realmente falhou

O Governo anunciou que vai legislar para colmatar o “vazio legal” na supervisão de funiculares.
Mas é preciso deixar claro: não foi a falta de lei que fez o cabo partir.
Foi a ausência de engenharia aplicada, de supervisão técnica e de gestão responsável.

A Câmara Municipal de Lisboa anunciou que não irá reconduzir a administração da Carris. A decisão surge no dia em que o Governo admite um “vazio legal” na supervisão de funiculares. Mas será que o problema é mesmo a falta de lei? Ou será a falta de consequências quando as regras básicas de engenharia são ignoradas?

# 1. O que diz a notícia da RTP

Fonte: RTP – “Governo admite vazio legal na área de supervisão de funiculares”
(https://www.rtp.pt/noticias/politica/elevador-da-gloria-governo-admite-vazio-legal-na-area-de-supervisao-de-funiculares_n1692711 )

O artigo confirma a cadeia de decisões (ou não-decisões) que o relatório preliminar do GPIAAF (Gabinete de Prevenção e Investigação de Acidentes com Aeronaves e de Acidentes Ferroviários) já tinha revelado:

  1. 2002 - Decreto-Lei n.º 313/2002
    Transpõe a Diretiva 2000/9/CE sobre instalações por cabo. Exclui “carros elétricos do tipo tradicional movidos por cabos” (art. 3.º).
    👉 https://diariodarepublica.pt/dr/detalhe/decreto-lei/313-2002-405295

  2. 2002–2003 - Interpretação administrativa
    A Carris emite parecer dizendo que o Elevador da Glória e o Lavra são “carros elétricos tradicionais”. O então INTF (Instituto Nacional do Transporte Ferroviário, hoje IMT - Instituto da Mobilidade e dos Transportes) concorda. Resultado: ficam fora do regime de fiscalização.

  3. 2020 - Decreto-Lei n.º 34/2020
    Revoga o de 2002 e executa o Regulamento (UE) 2016/424 . Cria regime adaptado para instalações históricas, sob autoridade do IMT.
    👉 https://diariodarepublica.pt/dr/detalhe/decreto-lei/34-2020-137444365

    Na prática, contudo, Glória e Lavra continuam excluídos, invocando a sua classificação como Monumento Nacional (Decreto n.º 5/2002 – https://diariodarepublica.pt/dr/detalhe/decreto/5-2002-278071) .

  4. 2020–2025 - Falta de supervisão externa
    O IMT nunca aplicou o regime adaptado. A Carris continuou auto-certificada, sem auditorias externas.

  5. 3 set 2025 - Acidente
    Rotura de cabo, travões sem eficácia. 16 mortos, 21 feridos.

  6. 20 out 2025 - Relatório preliminar do GPIAAF
    👉 https://www.gpiaaf.gov.pt/upload/processos/d054263.pdf
    Confirma: “Os ascensores foram excluídos de qualquer enquadramento legal e supervisão” por decisão da Carris, validada pelo INTF/IMT. E acrescenta: “Nada impedia que fossem aplicadas regras equivalentes, mesmo a título voluntário.”

  7. 21 out 2025 - Reações
    O ministro Miguel Pinto Luz anuncia que o IMT foi mandatado para preparar nova legislação. A CML decide não reconduzir a administração da Carris.

# 2. O que esta sequência mostra

O “vazio” existiu, sim - mas foi fabricado por interpretações (in)convenientes e falta de supervisão executiva.

Nada impedia que:

  • A Carris aplicasse normas europeias harmonizadas (EN - European Norm), nomeadamente EN 12927 para cabos de aço, EN 1709 para ensaios e inspeções, e EN 12929-1 para requisitos gerais de segurança;
  • O IMT ou o município exigissem auditorias externas;
  • A gestão de topo perguntasse: “E a segurança? Quem valida os travões? Quem certifica o cabo?”

Essas perguntas nunca foram feitas - e isso não é uma lacuna legal. É uma lacuna de cultura técnica e de gestão.

# 3. Linha do tempo com responsabilidades

AnoAto / DecisãoAtoresEfeito
2002DL 313/2002 – exclui “carros elétricos tradicionais”Governo / INTFCria base legal mas abre exceção que será explorada
2002–03Parecer Carris + concordância INTFCarris / INTFGlória/Lavra fora da supervisão
2020DL 34/2020 – novo regime (IMT)Governo / IMTPrevê regime adaptado, mas não aplicado
2020–25Gestão sem verificação técnicaCarris / contratadasTravões sem ensaio, cabo errado, ausência de auditoria
2022Cabo incompatível instaladoCarris / MNTCCede 4m após instalação - ninguém investiga
3 set 2025Acidente da GlóriaRotura de cabo, falha de travagem - 16 mortos
20 out 2025Relatório preliminar GPIAAFGPIAAFConfirma causas técnicas e institucionais
21 out 2025Reações políticasGoverno / CMLNova legislação prometida, administração não reconduzida

# 4. Anatomia das falhas: análise sistémica

O acidente não teve uma única causa - teve múltiplas falhas encadeadas, desde decisões institucionais até erros operacionais. O diagrama seguinte mostra como as responsabilidades se distribuem entre níveis (institucional vs operacional) e natureza (técnica vs legal):

Nota: As posições representam análise qualitativa baseada no relatório GPIAAF. O objetivo é visualizar a natureza sistémica das falhas.

quadrantChart title Anatomia da Negligencia: Onde Falharam x-axis Falha Tecnica --> Falha Legal/Regulatoria y-axis Nivel Operacional --> Nivel Institucional quadrant-1 Vazio Institucional Legal quadrant-2 Vazio de Gestao Tecnica quadrant-3 Erros Tecnicos Operacionais quadrant-4 Violacoes Procedimentais IMT nao fiscaliza: [0.85, 0.95] Excl. DL 313: [0.9, 0.75] Interpretacao exclusao 2002: [0.80, 0.70] Carris auto-certifica: [0.70, 0.85] Sem auditorias externas: [0.65, 0.80] Inspecoes falsificadas: [0.55, 0.40] Tecnicos sem formacao: [0.5, 0.60] Cabo cede 4m ignorado: [0.25, 0.55] Travoes nao testados: [0.30, 0.25] Cabo errado comprado: [0.15, 0.30]

Leitura do diagrama:

  • Superior direito: Decisões institucionais que criaram o vazio legal
  • Superior esquerdo: Falhas de gestão em garantir engenharia adequada
  • Inferior esquerdo: Erros técnicos no terreno
  • Inferior direito: Violações procedimentais no dia-a-dia

O diagrama mostra claramente: não houve uma única falha isolada – houve falhas sistémicas em todos os quadrantes.

# 5. O que devia ter acontecido

Mesmo sem enquadramento formal, boas práticas internacionais exigiam:

  • Receção técnica de cabos com certificação para uso humano e ensaios não-destrutivos (norma EN 12927);
  • Ensaios periódicos de travagem e cálculo de capacidade (norma EN 1709);
  • Gestão formal de mudança - avaliação de riscos para substituição de componentes críticos;
  • Auditoria independente, mesmo a título voluntário.

Nada disto requer nova lei - apenas competência e responsabilidade.

# E o investimento em manutenção?

A Carris alega ter duplicado o investimento em manutenção entre 2015 e 2025. É verdade - mas investir mais não significa investir bem.

O relatório do GPIAAF mostra que:

  • Dinheiro foi gasto, mas sem auditorias independentes
  • Equipas não tinham formação específica adequada
  • Não havia processos de validação técnica
  • Sistemas críticos não foram testados conforme normas

Gastar mais sem garantir qualidade técnica é ilusão de segurança. Quando o cabo cedeu 4 metros logo após instalação, qualquer engenheiro competente deveria ter parado tudo. Não aconteceu. Durante 601 dias, esse cabo operou com pessoas a bordo.

# 6. Responsabilidade profissional e criminal

Dezasseis pessoas morreram. Não foi azar nem “falha técnica imprevisível”. Foi negligência grosseira documentada.

O relatório do GPIAAF mostra:

  • Cabo incompatível com especificações internas, sem certificação para transporte de pessoas
  • Travões nunca testados para o cenário de falha de cabo
  • Inspeções registadas como feitas, mas “evidências de que não foram realizadas”
  • Técnicos sem formação específica em trabalhos críticos
  • Zero supervisão externa independente durante 23 anos

# O que diz a lei

O Código Penal Português prevê:

  • Artigo 137.º: Homicídio por negligência (até 3 anos de prisão)
  • Artigo 148.º: Ofensa à integridade física por negligência

A negligência grosseira distingue-se do erro técnico pela violação evidente de deveres de cuidado que qualquer profissional competente reconheceria como essenciais.

# Dever de cuidado acrescido

Engenheiros que subscrevem projetos, fiscalizam obras ou gerem sistemas críticos de segurança têm responsabilidade profissional acrescida. A Ordem dos Engenheiros estabelece:

“O engenheiro deve recusar subscrever trabalhos ou emitir pareceres que não tenham sido objeto de estudo adequado ou que não estejam em conformidade com as regras da arte e com as normas de segurança aplicáveis.”

Aceitar um cabo sem verificar certificação, ver que cedeu 4 metros e não investigar, registar inspeções não realizadas, permitir operação com travões não testados - isto não são falhas técnicas. São violações de deveres profissionais elementares.

# Cadeia de responsabilidades

As falhas documentadas implicam responsabilidades em múltiplos níveis:

Técnico: Quem especificou o cabo errado? Quem aceitou a entrega? Quem registou inspeções não realizadas?

Supervisão: Quem validava o trabalho? Quem aprovava relatórios? Porque não havia auditorias independentes?

Gestão: Quem garantia formação adequada? Quem decidia sobre investimentos em segurança? Quem tinha obrigação legal de garantir segurança dos passageiros?

Institucional: Porque o IMT não fiscalizava? Porque a CML não exigia auditorias? Porque a Ordem dos Engenheiros não era consultada?

# O que acontece agora

O Ministério Público abriu inquérito criminal. A Polícia Judiciária recolheu provas. O relatório do GPIAAF é documento técnico com valor probatório.

A Ordem dos Engenheiros tem poderes disciplinares desde advertência até expulsão. Processos disciplinares são independentes dos criminais - podem e devem avançar mesmo antes de condenações.

A não-recondução da administração da Carris é um primeiro passo. Mas trocar pessoas sem mudar a cultura não resolve.

# A questão ética

A pergunta persiste: quantas tragédias evitáveis são necessárias para que responsáveis técnicos e administrativos percebam que “eu não sabia”, “seguimos os procedimentos internos” ou “não havia obrigação legal” não chega?

Em democracias funcionais, engenheiros e gestores respondem pessoal e profissionalmente quando decisões - ou omissões - causam mortes evitáveis.

Sem consequências reais - demissões, processos disciplinares, responsabilidade criminal onde aplicável - a cultura não muda.

E a pergunta fundamental: que mecanismos vamos criar para que, na próxima vez, antes do acidente, alguém tenha coragem de parar tudo e dizer “isto não está seguro”?

Porque sem essa cultura de segurança, sem consequências pessoais para quem falha gravemente, a próxima tragédia é apenas questão de tempo.

# 7. Conclusão

O problema da Glória não nasceu num vazio jurídico: nasceu num vazio de liderança técnica e de responsabilidade profissional.

O IMT não supervisionou. A Carris não garantiu engenharia. A gestão não perguntou o essencial. E quando sistemas críticos falharam - inspeções não realizadas, travões não testados - ninguém parou para perguntar porquê.

A não-recondução da administração da Carris é necessária, mas insuficiente. Nova legislação pode ajudar, mas não resolve o fundamental:

“E a segurança? O que estamos a fazer acerca disso? Quem valida? Quem responde quando falha?”

Enquanto essas perguntas não forem rotina - em Lisboa ou no resto do país - e enquanto não houver consequências pessoais e profissionais para quem as ignora, nenhuma lei evitará o próximo acidente.

A mudança cultural começa quando alguém ousa dizer “não” antes da tragédia. E continua quando há consequências reais depois dela.

# Fontes